武威職業學院直屬附屬醫院

關于印發2016年“三好一滿意”活動實施方案的通知

 

武職附院字〔2016〕14號

 

各科室:

根據《國家衛生計生委關于深入持久開展全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動的通知》（國衛辦醫函〔2014〕831號）和市衛計委關于印發《武威市醫療衛生系統2016年“三好一滿意”活動實施方案》的通知要求，結合我院工作實際，制定了《2016年“三好一滿意”活動實施方案》，現印發你們，嚴格按照《方案》的時間進度開展工作。

 

　　　　　　　　  武威職業學院直屬附屬醫院       　　　　　　　　　　                    2016年3月20日

 

 

武威職業學院直屬附屬醫院

2016年“三好一滿意”活動實施方案

 

根據《國家衛生計生委關于深入持久開展全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動的通知》（國衛辦醫函〔2014〕831號）要求，為進一步改善醫療服務態度，加強醫療質量和安全管理，提高醫療服務水平，結合我院工作實際，制定本實施方案。

一、總體要求

深入貫徹黨的十八大精神，緊密結合深化醫藥衛生體制改革，在鞏固前兩年活動成果的基礎上，繼續堅持以人為本，以人民群眾滿意為出發點和落腳點，建立健全為民服務創先爭優長效機制，進一步加強醫療衛生系統內部管理，突出提升醫療衛生服務水平，大力改進醫療衛生服務質量，樹立典型，弘揚高尚職業道德，加強行業作風建設，切實解決群眾反映強烈的突出問題,進一步改善群眾看病就醫感受，提高群眾和社會滿意度，保障人民群眾健康權益。

二、活動范圍

全院各科室。2016年活動具體工作內容和任務分解量化指標見附件。

三、活動安排

按照“三好一滿意”活動的整體要求，2016年活動分為宣傳教育、查找整改、督導檢查和總結提高等四個階段，四個階段要有機結合，有序推進，同時要有所側重，集中時間切實解決群眾反映強烈的突出問題，科學總結工作經驗，鞏固活動成果。

（一）宣傳教育階段（2016年3月）。通過廣泛深入的宣傳和思想發動，進一步統一思想、提高認識，引導廣大干部職工充分認識開展“三好一滿意”活動的重大意義，切實增強參與活動的積極性和主動性，創造性地開展工作。要進一步加大宣傳力度，推出醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型，樹立醫療衛生系統的良好形象，營造開展活動的良好氛圍。積極協調新聞媒體對活動中涌現出的先進典型進行深入報道，積極協調媒體進行宣傳報道，要將宣傳教育工作貫徹于活動的始終。

（二）查找整改階段（2016年4-7月）。深入基層、深入群眾開展調查研究工作，廣泛征求意見，全面了解醫療衛生服務和行業作風建設方面存在的問題，進一步梳理醫療衛生服務和行業作風建設的各個環節，各科室要對照活動工作任務分解量化指標要求，認真查找工作中存在的問題和不足；通過召開座談會、設置意見箱、開通熱線電話和網上信箱等多種方式，暢通群眾反映問題的渠道，切實解決群眾反映強烈的突出問題。

各科室針對查找的問題，要制定整改方案，提出具體的整改措施，限定整改時限，落實整改責任，特別是對一些涉及群眾切身利益、影響行業形象的突出問題，要集中精力逐項進行整改，務求取得實效。

（三）督導檢查階段（2016年8-9月）。醫院將按照日常檢查和集中督導的原則組織對全院開展“三好一滿意”活動情況進行督導檢查。

（四）總結提高階段（2016年10-11月）。各科室對開展活動情況、成績和不足進行全面分析總結，及時總結先進典型和好的工作模式，對于存在的問題和不足要認真分析原因，提出解決問題的有效辦法，不斷完善工作方法，提高工作水平，切實保障醫療質量和安全，深入研究并逐步建立長效工作機制。

 

附件：2016年“三好一滿意”活動具體工作內容和任務分解量化指標

 

 

 

 

 

 

 

 

附件：

2016年“三好一滿意”活動

具體工作內容和任務分解量化指標

 

一、具體工作內容

（一）改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

1.深化預約診療服務精細化管理工作。積極推動區域預約診療服務平臺建設,方便患者預約就診。醫院結合實際情況不斷完善預約診療管理制度，著力加強預約號源的科學管理、第三方協助提供預約診療服務的規范管理及預約投訴管理等制度建設,進一步強化管理責任。提高醫院預約診療服務信息化管理水平,優化信息系統標識，實現預約號源統一號池管理與動態調配,測算醫師應診耗時，科學管理預約時間。醫院提供現場預約、診間預約服務，鼓勵開展醫學檢查集中平臺預約。醫院月平均實際預約率≥40%；月平均復診預約率≥60%；口腔、產前檢查月平均復診預約率≥80%。

2.優化醫院門急診環境和流程。貫徹落實《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》（衛醫政發〔2010〕12號），繼續將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入院、出院服務流程、提供方便快捷的檢查結果查詢和結算服務、導醫服務等，積極探索、創新，有計劃、有重點地推進各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。

3.廣泛開展便民門診服務。開展雙休日及節假日門診，充實門診力量，延長門診時間。探索推進注冊醫師多點執業的辦法和措施，鼓勵、支持醫務人員到基層醫療衛生機構開展執業活動。

4.深化優質護理服務。全面深化以改革護理服務模式、落實責任制整體護理、加強護理內涵建設為核心的優質護理服務。繼續擴大優質護理服務覆蓋面，至少在80%的病房開展優質護理服務。優質護理服務結合科室實際，充分體現專科特色，并探索在門診、急診、手術室等部門開展優質護理服務。有條件的科室對患者提供延伸護理服務。充實臨床一線護士數量，完善并落實臨床護理專業人員配備、崗位管理和內部收入分配等政策。

5.推進同級醫療機構檢查、檢驗結果互認。按照《衛生部辦公廳關于加強醫療質量控制中心建設推進同級醫療機構檢查結果互認工作的通知》（衛辦醫政發〔2010〕108號）要求，在加強醫療質量控制的基礎上，大力推進下級醫療機構認可上級醫療機構檢查、檢驗結果和同級醫療機構檢查、檢驗結果互認工作，促進合理檢查，降低患者就診費用。

6.探索設立醫院社會工作者，深入開展“志愿服務在醫院”活動。按照中組部、民政部等18部門關于《加強社會工作專業人才隊伍建設的意見》，探索建立醫院社會工作者制度。逐步完善志愿服務的管理制度和工作機制，積極探索適合中國國情的社會工作者和志愿服務新形式、新內容、新模式，促進醫患關系和諧。將社會工作者和志愿服務引入醫院。要組織廣大醫務人員以志愿者身份深入基層，特別是流動人口集中生活工作的場所以及康復、養老等機構，開展公共衛生、醫療服務和健康教育等志愿服務，使人民群眾切實感受到改善醫療服務的實效。

7.深化城鄉醫院對口支援工作,提高縣級醫院服務能力。應當針對受援醫院的具體情況，協助受援醫院制訂中長期發展規劃和年度計劃。醫院和受援醫院要實行管理人員雙向掛職，通過手術示范、技術指導和人員培訓等方式，提高受援醫院醫療技術水平。醫院根據受援醫院近三年縣外轉診率前4位的病種和農村居民重大疾病醫療保障范圍的27種重大疾病，結合醫院發展需求，采用“團隊幫扶”的模式，以專科和人才隊伍建設帶動受援醫院服務能力和水平的全面提升。醫院與受援醫院通過建立醫療聯合體、醫院集團、托管等形式，形成縱向聯合體和責任共同體，增強農村群眾對縣級醫院的認可度，實現優質醫療資源流動下沉。醫院要充分利用城鄉醫院對口支援信息管理系統，對對口支援工作進行精細化管理。派駐醫務人員到崗率達100%，派駐醫務人員月度考核完成率達90%以上；受援專科平均住院日較上一年度有所下降，受援專科住院、出院人數和門診量較上一年度同期有所增長；受援醫院開展適宜新技術每年≥2項；受援醫院所在縣，新農合病人縣外二級以上醫療機構就診率小于10%或較上年度下降。

8.完善覆蓋城鄉的三級醫療服務體系。建立醫療服務體系內部上下聯動的分工協作機制，進一步探索建立并完善區域醫療聯合體，發展構筑以區域性醫療聯合體為基礎的新型醫療服務體系。通過促進醫療資源縱向流動，形成公立醫院、婦幼保健機構與基層醫療衛生機構之間相對緊密的分工協作機制，使得疾病康復和延伸服務質量得到有效保障，逐步形成分級診療、雙向轉診、急慢分治的就醫格局，提高區域整體醫療服務效率，降低群眾醫療費用。

9.深入推進全國“平安醫院”創建工作。加大創建“平安醫院”活動工作力度，完善各部門分工協作、齊抓共管的工作機制，持續深化創建“平安醫院”活動成果。加強醫療機構安全防范管理，健全人防、物防、技防相結合的安全防范體系，完善突發事件應急處置預案，維護醫院正常診療秩序，確保醫患人身安全得到保護。提高醫務人員的溝通能力，做好醫院的投訴管理，努力將醫患矛盾糾紛化解在萌芽狀態。進一步加大對醫療糾紛調解工作的指導力度，促進醫療糾紛人民調解和醫療責任保險科學規范發展，探索實施醫療意外險。

10.加強內部價格管理工作。嚴格執行醫藥價格政策，認真貫徹落實《醫療機構內部價格管理暫行規定》，規范收費行為，加強內部醫藥價格行為管理，維護患者與醫院的合法權益。完善價格管理制度。建立健全內部價格監督機制；實行價格公示制度；實行住院和門診病人費用清單制度；實行價格咨詢和費用查詢制；強化醫院物價管理隊伍的建設；建立物價人員的責任制。

（二）加強質量管理，規范服務行為，持續改進醫療衛生服務質量，努力做到“質量好”。

1.落實醫療質量和醫療安全的核心制度。嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病歷書寫基本規范》和《手術安全核對制度》，規范病歷書寫和手術安全核對工作，保障醫療質量和醫療安全。

2.健全醫療質量管理與控制體系。貫徹落實《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》，推進重點臨床專業醫療質量與控制中心建設，完善管理制度、質量控制標準和指標體系，提高醫療質量管理與控制水平。建立醫療質量、醫療安全評價體系，啟動醫院質量評價工作。切實加強醫院內部管理和基礎醫療質量管理，繼續強化臨床專科能力建設和醫務人員培訓，加強醫療服務過程中重點環節、重點區域、重點人員管理，持續改進醫療質量。

3.嚴格規范診療服務行為。認真落實臨床路徑、《臨床技術操作規范》、《臨床診療指南》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規章、規范，繼續深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治行動，嚴格規范醫師處方行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。大力推行臨床路徑和單病種質量控制，促進醫療質量管理向科學化、規范化、專業化、精細化、信息化發展，規范診療行為，控制醫療費用不合理增長。嚴格按照《醫療器械監督管理條例》、《衛生部關于進一步加強醫療器械集中采購管理的通知》（衛規財發〔2007〕208號）規定，建立健全高值耗材管理制度，在高值耗材的采購、登記、保管、發放、使用和處置等各個環節建立健全相應的管理制度，規范購入渠道和臨床應用管理。

4.加強醫療技術和大型設備臨床應用管理，保證醫療質量安全和患者權益。切實加強醫療技術臨床應用管理，按照《醫療技術臨床應用管理辦法》、《手術分級管理辦法（試行）》要求，建立嚴格的醫療技術準入和管理制度，對違規擅自開展新技術、配置大型設備的行為堅決予以查處。

5.逐步建立控費工作的長效機制。通過優化服務流程、開展日間手術、建立多學科會診中心、延伸護理服務等方式縮短平均住院日，提高服務效率，降低醫藥費用。廣泛使用適宜技術，實行同級醫療機構檢查、檢驗結果互認，降低患者就醫成本。加強財務管理，實行成本核算與控制，杜絕不必要的浪費。建立激勵約束機制，將成本和費用控制納入醫務人員績效考核，促使醫務人員自覺控費。強化醫院外部監管，抓好控費關鍵環節。加強對關鍵環節和費用較高病種的監測，對費用增長速度較快的疾病診療行為進行重點監控。及時查處不合理用藥、用材和檢查以及重復檢查行為。完善藥品和耗材集中招標采購制度，嚴格大型醫療設備和二、三類醫療技術臨床應用準入管理，重點加強對高風險、高費用技術的準入管理。同時以支付方式改革為引領，促進醫療服務體系與醫療保障體系協調發展，促使公立醫院轉變發展方式和管理模式，不斷提升醫療服務質量和醫療技術水平，有效控制醫藥費用，減輕群眾看病負擔。

6.做好臨床用血管理工作。嚴格按照《醫療機構臨床用血管理辦法》要求，建立并實施臨床合理用血指導、考核、監督與評價制度，提高科學合理用血水平，穩步推行自體血回輸等血液保護技術。

（三）加強行風教育，大力弘揚高尚職業道德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。

1.深入學習實踐醫療衛生職業精神，大力加強衛生文化建設。深入貫徹落實黨的十八大精神，積極培育和踐行體現社會主義核心價值觀的醫療衛生職業精神。大力倡導恪守宗旨、救死扶傷，尊重生命、崇尚醫德，尊重科學、精益求精的精神，調動激勵廣大醫療衛生工作者在為人民健康服務的實踐中努力弘揚良好醫德醫風，為深化醫改提供思想保證和精神動力。充分發揮衛生系統各級文明單位的示范引導作用，加強精神文明創建工作和單位文化建設，積極開展各種形式的文明創建活動，提升行業文明水平，樹立衛生行業良好形象。

2.繼續加大行風教育力度。堅持以正面教育為主，繼續樹立一批先進典型，加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳表彰力度，結合衛生行業特點，深入開展宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，引導廣大醫療衛生人員樹立良好的行風，著力加強行風建設。

3.扎實推進衛生系統防止利益沖突專項工作。繼續加大力度，加快進度，抓緊整改發現的問題，要認真總結工作經驗，健全制度規定，形成防止利益沖突的長效機制。將廉潔風險防控工作納入醫院等級評審，促進醫院健康發展。醫院黨政主要領導要親自抓廉潔風險防控工作，切實落實廉潔風險防控有關規定。

4.進一步加大治理商業賄賂工作力度。與檢察、公安機關聯合開展治賄共建共防工作。衛生行政部門將協調相關部門制訂出臺實施意見，并制訂具體方案，加強與有關部門的協調配合，形成工作合力，進一步加大治理商業賄賂工作力度。突出查辦醫療機構發生的收受“紅包”、亂收費、大處方、開單提成、因不負責任導致嚴重醫療質量安全事故的行風案件和醫藥購銷領域商業賄賂案件。認真落實《醫療機構從業人員違紀違規問題調查處理暫行辦法》等規定，積極拓展案件線索來源，實行案件線索集體排查制度。注重發揮辦案治本功能，既利用已辦結案件開展警示教育，發揮震懾作用，又深入查找案件暴露出的體制機制制度方面的薄弱環節，有針對性地建章立制，堵塞漏洞。

5.大力加強正面典型宣傳。營造尊重醫療衛生工作人員、關愛患者的良好氛圍。發揮典型引路作用，激勵廣大醫療衛生工作者投身醫改的積極性。

6.貫徹落實《醫療機構從業人員行為規范》，大力推進醫療機構廉潔文化建設。將《規范》作為資格考試、考核考評、教育培訓的重要內容，落實到廣大醫療機構從業人員的工作中、行為中，成為其基本行為準則和道德指引。以廉潔格言、廉潔短信、廉潔歌曲、廉潔書畫等職工喜聞樂見的形式，寓教于理、寓教于樂，以廉塑人、以廉促管，使廉潔理念滲透到醫療機構工作的方方面面，大力營造廉潔文化濃厚氛圍。

7.繼續堅持并不斷完善醫德考評制度。依照衛生計生委的規定并結合實際，細化量化醫德考評標準，及時、準確、客觀記錄醫務人員醫德表現，并將考評結果與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優和定期考核真正掛鉤。

（四）深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意”。

1.著力建立患者滿意度調查長效工作機制。認真開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動，征求意見和建議，有針對性地改進服務。樹立以患者滿意度為導向的管理理念，將患者滿意度作為加強內部運行機制改革，促進自身健康發展的有效抓手。加強制度建設，設立專門職能部門，明確職責，著力構建患者滿意度調查長效工作機制。

2.進一步開展民主評議行風工作。繼續把開展民主評議行風作為推進衛生糾風工作、維護群眾權益的重要載體，積極組織、主動參與民主評議行風活動，以評促糾、注重整改。發揮行風監督員的作用，高度關注政風行風熱線，認真傾聽群眾呼聲，及時解決群眾反映的突出問題，努力讓社會滿意。要積極探索建立科學的衛生行風評價機制，更加客觀、公正地反映衛生行風狀況。

3.全面推行院務公開制度。進一步落實院務公開各項要求以及《醫療機構院務公開監督考核辦法（試行）》，增強院務公開意識，推動醫院進一步優化服務流程和內部民主管理決策。通過信息公開工作促進政務公開、院務公開和科學管理，接受社會各界和患者的監督，不斷改進工作。

4.加強醫院文化建設。在堅持以“救死扶傷”、“以病人為中心”、“除人類之病痛、助健康之完美”為核心的傳統醫院價值理念基礎上，強化醫院人文關懷，激發醫院員工人文道德關愛，建立完善符合社會主義核心價值體系的醫院價值觀，弘揚良好職業道德、服務意識和奉獻精神，為患者提供人性化服務和人文關懷。

二、任務分解量化指標

在《全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作任務分解量化指標》基礎上，制定以下補充指標。

（一）改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

1.二級以上醫院。

（1） 深化預約診療服務精細化管理工作。

1）醫院能夠以多種渠道為患者提供8小時以上的預約診療服務，患者預約信息完整、翔實。

2）到2015年底，醫院月平均實際預約率≥40%；月平均復診預約率≥60%；口腔、產前檢查月平均復診預約率≥80% 。

（2）廣泛開展便民門診服務。開展雙休日及節假日門診，充實門診力量，延長門診時間。對于社會有需求、門診人數較多、出現徹夜排隊掛號現象的醫療機構，要積極創造條件，力爭提供24小時門診掛號服務。

（3）深化優質護理服務。繼續擴大優質護理服務覆蓋面，醫院至少在80%的病房開展優質護理服務。

（4）推進同級醫療機構檢查、檢驗結果互認。在加強醫療質量控制的基礎上，大力推進同級醫療機構檢查、檢驗結果互認工作，促進合理檢查，降低患者就診費用。互認項目包括醫學檢驗和醫學影像2大類。臨床檢驗項目主要包括部分穩定性較好、費用較高的檢驗項目，出具臨床檢驗報告時必須注明檢測方法學和參考值。互認項目至少要包括：

1）臨床生化至少21項，包括：鈉、氯、鈣、磷、鎂、葡萄糖、尿酸、尿素、總蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、r-谷氨酰轉肽酶、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇。

2）臨床免疫至少13項，包括：乙型肝炎表面抗原（基于確證基礎上）、丙型肝炎病毒抗體(抗HCV) （基于確證基礎上）、人類免疫缺陷病毒抗體（抗-HIV）（基于確證基礎上）、梅毒抗體（特異）（基于確證基礎上）、乙型肝炎病毒DNA、丙型肝炎病毒RNA、結核分支桿菌DNA、沙眼衣原體DNA、淋球菌DNA、巨細胞病毒DNA、甲狀腺功能測定、腫瘤標志物（AFP、CEA定量測定）、前列腺特異性抗原（PSA）。

3）臨床微生物至少7項，包括：細菌涂片檢測、真菌涂片檢測、結核分枝桿菌涂片檢測、細菌鑒定（常見需氧菌）、耐甲氧西林葡萄球菌檢測(MRSA、MRS)、血液或相關體液培養、腸道病原菌培養及鑒定。

4）臨床血液至少8項，包括：血紅蛋白、白細胞計數、紅細胞計數、血小板計數、血細胞比容、平均紅細胞體積、平均紅細胞血紅蛋白含量、平均紅細胞血紅蛋白濃度。

（5）探索設立醫院社會工作者，深入開展“志愿服務在醫院”活動。逐步完善醫院社會工作者和志愿服務的管理制度和工作機制，積極探索適合中國國情的醫院社會工作者和志愿服務新形式、新內容、新模式，促進醫患關系和諧。醫院力爭達到組織志愿者服務4000人次·小時/年。

（6）深化城鄉醫院對口支援工作,提高縣級醫院服務能力

1）派駐醫務人員到崗率達100%，派駐醫務人員月度考核完成率達90%以上。

2）受援專科平均住院日較上一年度有所下降，受援專科住院、出院人數和門診量較上一年度同期有所增長。

3）受援醫院開展適宜新技術每年≥2項。

4）受援醫院所在縣新農合病人縣外二級以上醫療機構就診率小于10%或較上年度下降。

（二）加強質量管理，規范服務行為，持續改進醫療衛生服務質量，努力做到“質量好”。

1.綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種；口腔醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，腫瘤醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，兒童醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，精神病醫院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產醫院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。

2.抗菌藥物供應目錄中頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規。

（三）加強行風教育，大力弘揚高尚職業道德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。

1.繼續加大行風教育力度。深入開展宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，教育覆蓋面達到100%。

2.堅決查處不正之風。嚴肅查處亂收費、收受回扣、商業賄賂等典型案件，充分發揮辦案的警示作用。對投訴舉報及時辦理率達到100%。

3.加強廉政風險防控機制建設。按照加強廉政風險防控的相關規定，建立廉潔風險防控機制。

（四）深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意”。

1.開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動。

2.實行院務公開。

3.應當積極創造條件，主動向社會公開以下指標：

（1）排名前10位常見病種的單病種診療費用、藥占比、耗材占比、檢查檢驗占比以及診療費用自負比例；

（2）特殊檢查（如CT、MRI、PETCT等）陽性率。

4.社區衛生服務對象綜合滿意度≥75％。

5.重視群眾舉報投訴。重視群眾的利益訴求，對群眾舉報投訴積極受理、認真調查、及時反饋，實名投訴舉報的處理及回復率達到100%。