2015年醫院感染管理工作計劃

各科室：

為了進一步加強醫院感染的預防和控制，根據省衛生廳關于《預防與控制醫院感染行動計劃（2013年-2015年）》和省衛計委關于醫院感染防控國家主題行動（征求意見稿）（2014年-2017年），結合我院醫院感染管理實際情況，制定了2015年醫院感染管理工作計劃，下發給你們，請各科室根據要求，結合實際，突出重點，切實做好醫院感染管理各項工作。

一、指導思想

加強醫院感染預防與控制工作，加大相關法規、規章及規范的貫徹執行力度，推動《醫務人員手衛生規范》的落實，持續改進手衛生的依從性、正確性，提高醫務人員醫院感染防控的意識，促進醫院感染防控措施的落實，有效防范醫院感染的發生，保障患者和醫療安全。

二、總體目標

健全醫院感染預防與控制體系、完善相關技術標準和工作規范，落實各項防控措施，規范醫院手衛生設施，提高醫務人員手衛生知識知曉率、手衛生的依從性和正確率，建立手衛生持續質量改進長效機制，提高醫院感染管理與防控工作整體能力和水平，最大限度降低醫院感染風險因素，降低醫院感染的發生率。

三、工作任務及要求

（一）加強醫院感染管理三級監控體系，充分發揮臨床醫院感染管理小組作用，及時監控各類感染環節，嚴格執行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施，降低本科室醫院感染發病率。保障醫療安全。

（二）醫院感染管理科要進一步加強與各部門的合作，積極開展醫院感染管理的各項工作，與相關科室積極配合，相互協調，使醫院感染管理工作科學化、規范化。

（三）嚴格執行監測和監督工作。

1.全院綜合性監測。按照醫院感染診斷標準，實行有效的醫院感染監測。要求臨床醫生熟練掌握其診斷標準，改變醫務人員對醫院感染的監測意識。醫院感染管理科每月對監測的資料進行匯總分析，及時反饋給各科室；每季度編寫醫院感染通訊一冊，向主管領導和全院醫務人員反饋，特殊情況及時報告和反饋。

2.消毒滅菌效果監測。每月進行消毒滅菌、環境衛生學監測，對臨床科室使用中的消毒液，醫務人員的手，物體表面，室內空氣，內窺鏡室，透析液，牙鉆，進行定期和不定期的隨時抽查監測。

3.開展醫院致病菌和耐藥菌監測。定期向各臨床科室反饋，指導臨床合理運用抗菌藥物，提高醫院感染性疾病的治療水平。

4.開展一次全院住院病人現患率調查。通過調查，了解我院醫院感染的實際發生情況、侵入性操作情況、抗菌藥物使用情況等，及時發現醫院感染管理中存在的問題，為醫院感染防控措施提供依據，提高醫務人員院感病例診斷能力。并將分析結果反饋于科室，指導臨床工作。

5.開展目標性監測。繼續開展脛腓骨骨折手術部位感染的目標性監測，要求各科室繼續做好導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染及呼吸機相關肺炎等醫院感染目標性監測。

（四）加強醫院感染管理質量控制。每月按照《醫院感染管理考核標準》對各科室及重點部門進行質量檢查，對檢查中存在的問題，寫出書面反饋意見，由檢查者和被查科室負責人雙簽字，反饋單一式兩份，由科室監控小組提出整改意見并通報全科人員，同時寫出書面整改意見記錄在科室醫院感染管理工作手冊內；科室監控小組每月自查一次，將結果反饋給感染科，以便督查和改進。     

(五) 認真執行《手衛生規范》。落實醫務人員手衛生管理制度，加強手衛生的宣傳、教育、培訓活動，增強醫務人員預防醫院感染的意識，掌握手衛生知識,保證洗手與手消毒效果。

(六) 加強醫務人員的職業防護。落實醫務人員的衛生防護制度，提供必要的防護用品，保障醫務人員的職業安全。加強全院職工的職業暴露知識的培訓，希望醫院對高危科室及部門的醫護人員每年提供健康體檢，醫務人員嚴格執行標準預防，做好自我防護。當出現職業暴露時，嚴格遵循職業暴露處理原則，按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。

（七）加強重點部門的醫院感染管理。對手術室、消毒供應室、婦產科、血透中心、口腔科、人流室、內鏡室、重癥醫學科（監護病房）等感染高風險部門進行規范管理，從消毒滅菌、隔離到醫務人員手衛生規范等各個環節進行質量控制，降低外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染及呼吸機相關肺炎的發生率。

（八）加強多重耐藥菌醫院感染預防與控制。各科室要及時準確診斷感染性疾病，及時送檢，要采取有效措施預防和控制多重耐藥菌的醫院感染，認真落實抗菌藥物臨床應用的有關規定；臨床微生物實驗室要提高對多重耐藥菌檢測水平；感染科要及時指導各臨床科室的消毒隔離工作，定期向各臨床科室反饋多重耐藥菌監測情況；藥事委

員會指導臨床合理運用抗菌藥物，提高醫院感染性疾病的治療水平。爭取做到早發現、早診斷、早隔離，切斷多重耐藥菌的院內傳播途徑，降低多重耐藥菌的危害。                                             

（九）根據等級評審的要求，對較高感染風險的科室與感染控制情況要進行風險評估，我院今年計劃對手術室和ICU開展感染風險因素評估，每月1次。

（十）加強醫療廢物管理。落實醫療廢物管理規章制度，加強醫療廢物管理的監管力度，做好醫護人員、保潔人員關于醫療廢物收集、運送、貯存的相關知識、以及安全防護的專業知識培訓，防止發生醫療廢物的泄漏和流失。

（十一）爭取院領導的支持，完善醫院感染管理信息化系統建設，能及時監測到院感病例和采集各種監測數據，起到預警作用；在醫院能承受的范圍內更換腹腔鏡消毒設施。

(十二) 開展醫院感染知識培訓，提高醫院感染意識。

1.加強醫院感染管理隊伍建設，醫院感染管理專職人員積極參加醫院感染控制與管理的培訓班，努力提高業務水平和自身素質，使醫院感染管理制度化，規范化。

2.醫院感染知識的全院培訓。制定醫院感染知識培訓計劃，實施方案和具體措施，對新上崗人員，進修生，實習生進醫院感染知識行崗前培訓，通過培訓使廣大醫務人員充分認識到醫院感染工作的重要性，掌握醫院感染的基本知識和技能，促進醫院感染的有效控制。

醫院感染管理科

                                                                           2014.12.24