2015年6月醫療質量安全檢查情況通報

一、醫院相關醫療指標統計情況

1、門診人次21069人；入院病人740人；出院病人794人。

2、出院病歷794份。其中:甲級病歷741份，不計分病歷53份。甲級病歷率100%。

3、入院三日確診率93.33%；入出院診斷符合率99.6% ；危重病人搶救成功率90.9%；治愈好轉率95.7%，病死率0.4%；病床使用率108.7%；平均住院日16日。

4、醫技檢查報告單合格率99.1%。

5、醫技申請單檢查合格率96.57%。

6、開展康復理療18212人次。

7、中醫治療率90.53%。

8、開展臨床路徑14種，進入路徑80例，退出路徑9例。

9、開展院內會診44次，外院會診1次。

二、出院病歷評審情況

1、本月甲級病歷率為100%。

2、出院病歷中存在的問題：①個別病案首頁有空項或填寫不正確，如：聯系人信息、病理診斷、藥物過敏、主證不填寫或出院診斷選擇不當等等；②首程中理法方藥不一致、不合理；③病程中未反映更改醫囑的理由或理法方藥與醫囑不一致；④上級醫師查房記錄中理法方藥及方義分析內容不全面；⑤會診記錄有缺陷；⑥疑難病例討論記錄中缺中醫內容牽強，沒有針對患者病情發揮；⑦專病病歷中缺康復評定或有評定缺醫師簽名。

三、運行病歷檢查情況

內一科、內二科：個別病歷上級醫師查房理、法、方、藥、方解要素不齊全。

內三科：個別病歷上級醫師查房無方、藥、方解，病程記錄的處方無用法。

外科、康復科：部分病歷首次病程記錄理、法、方藥不一致，個別重要醫囑在病程中無記載。

骨科：個別病歷首次病程記錄理、法、方、藥不一致，個別病歷上級醫師查房理、法、方、藥、方解要素不齊全。

婦科、兒科：病歷全部及時完成。

肛腸科：病歷全部及時完成，個別病歷首次病程記錄理、法、方、藥不一致。

康復中心：部分病程記錄未及時完成，部分病歷上級醫師查房理、法、方、藥、方解要素不齊全。

四、重點專科工作情況

1、本月康復理療18212人次。

2、專科專病出院病歷123份，其中腰痛病35份；中風病58份；痹病10份；面癱病20份。

3、9份專病病歷中缺康復評定；1份康復評定中缺醫師簽名。

五、醫療安全情況

    本月各科未發生醫療糾紛和事故。

六、整改措施

   1、認真填寫病案首頁信息，完善病案首頁的內容并使醫院統計信息準確無誤。

   2、熟練掌握中醫辨病辨證依據，有利于疾病診斷的準確性，正確的使用中醫理法方藥才能提高臨床療效。

3、認真落實各項醫療核心制度，規范三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度等，充實上級醫師查房內容尤其是中醫理法方藥及方義的分析。病程記錄患者的真實情況、處方用藥應與醫囑相一致。

4、加強對專病病種的管理，落實相關制度，規范專病病歷。如：缺康復評定和計劃。

                                   武威市中醫院醫務科 質控科           

                                          2015．7．25