2016年5月醫療質量安全檢查情況通報

一、醫院相關醫療指標統計情況

1、門診人次17555人；入院病人852人；出院病人875人。

2、出院病歷875份。其中:甲級病歷796份，乙級病歷3份，丙級病歷0份，不計分病歷76份。甲級病歷率99.6%。

3、入院三日確診率96.3%；入出院診斷符合率99.63% ；危重病人搶救成功率90.91%；治愈好轉率98.8%；病死率0.37；病床使用率140.55%；平均住院日16天。

4、醫技檢查報告單合格率97.68%。

5、醫技申請單檢查合格率98.03 %。

6、開展康復理療19325人次。

7、中醫治療率88.18%。

8、開展臨床路徑16種，進入路徑103例，退出路徑7例。

9、開展院內會診65次，院外會診1次，遠程會診1次。

二、出院病歷評審情況

1、本月甲級病歷率為99.6%，無丙級病歷，乙級病歷3份分別是：內1科1份163292主管醫生銀旭；骨傷康復科1份163226主管醫生葉建峰；肛腸科1份163470主管醫生王永平。

2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁填寫不全，如：門診診斷、病理診斷、藥物過敏及聯系人信息等未填寫和醫師不簽名；②中醫辨病辯證依據記錄有缺陷；③中醫鑒別診斷不正確；④首程中中醫理法方藥不合理；⑤病程中重要的治療措施未記錄，未反映更改醫囑的理由，上級醫師查房無理法方藥及方義分析；⑥病程中記錄中藥處方與醫囑不一致；⑦有會診缺會診記錄；⑧上級醫師查房無上級醫師手簽名；⑨手術風險評估表中簽名不全面；⑩缺與主要診斷相關的輔助檢查單；?臨床用血評價表中缺用血后評價和上級醫師簽名；?住院病人知情談話同意書或“紅包協議書”中無患方簽名；?專病病歷中缺康復評定及計劃。

三、運行病歷檢查情況

   兒科、婦產科、骨傷科、肛腸科、內3科：病歷完成及時。

   骨傷康復科：個別入院記錄未書寫；個別病歷病程記錄未按時完成。

    內1科、內2科：個別病歷病程記錄未按時完成。

    外科：個別病歷病程記錄未按時完成；部分上級醫師查房無中醫理法方藥及方義分析。     

    康復中心：大部分病歷病程記錄未按時完成。

四、重點?？乒ぷ髑闆r

1、本月康復理療19325人次。

2、?？茖２〕鲈翰v168份，其中腰痛病66份；中風病55份；痹病29份；面癱病18份。

3、24份專病病歷中缺康復評定及計劃。

五、醫療安全情況

   本月各科未發生醫療糾紛和事故。

六、整改措施

1、認真填寫病案首頁信息，完善病案首頁的內容并使醫院統計信息準確無誤。

2、規范書寫中醫電子病歷，突出中醫特色，尤其是對中醫疾病的診斷、鑒別診斷、治療及中醫適宜技術在臨床實踐中的運用。

3、認真落實各項醫療核心制度，規范落實三級醫師查房制度、疑難病例討論制度及會診制度等。書寫病程記錄時要認真記錄患者的真實情況如患者的病情變化、用藥情況、治療情況及檢查結果等，根據醫囑內容記錄，不得推理書寫與醫囑無關的內容。

4、住院病人要有與主要診斷相關的輔助檢查，不得缺少，合理檢查才能使診斷正確，治療規范，避免誤診、誤治。（康復中心）

5、加強醫患溝通，認真落實各項告知簽字制度，預防醫療糾紛發生。

6、加強對專病病種及輸血病歷的管理，落實相關制度，規范專病病歷和輸血病歷。

                                              武威市中醫院醫務科 質控科

                                                      2016．6．24