2016年10月醫療質量安全檢查情況通報

一、醫院相關醫療指標統計情況

 1、門診人次14782人；入院病人872人；出院病人872人。

 2、出院病歷872份。其中:甲級病歷787份，乙級病歷5份，丙級病歷0份，不計分病歷80份。甲級病歷率99.36%。

 3、入院三日確診率93.58%；入出院診斷符合率93.3% ；危重病人搶救成功率87.5%；治愈好轉率95%；病死率0.35%；病床使用率107.98%；平均住院日14天。

 4、醫技檢查報告單合格率98.61%。

 5、醫技申請單檢查合格率97.05 %。

 6、開展康復理療15932人次。

    7、中醫治療率87.04%。

 8、開展臨床路徑15種，進入路徑87例，退出路徑6例。

 9、開展院內會診39次，院外會診5次,遠程會診1次。

二、出院病歷評審情況

 1、本月甲級病歷率為99.36%，無丙級病歷，乙級病歷5份分別是：內4科2份168251、168246主管醫生均是梁棟才；婦科1份168166主管醫生倪永妍；骨科1份166358主管醫生分別是吳志忠；骨傷康復科1份167667主管醫生張太平。

 2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁填寫不全，如：門診診斷、出院診斷、病理診斷等未填寫或選擇不當和醫師不簽名；②中醫辨病辯證依據記錄有缺陷；③中醫鑒別診斷不正確；④診療計劃不完善；⑤病程中重要的治療措施未記錄，未反映更改醫囑的理由，中藥處方變化無理法方藥及方義分析，無規范的中藥處方；⑥疑難病例討論記錄有缺陷；⑦缺會診記錄；⑧住院超過30天無階段小結；⑨手術安全核查表和手術風險評估表中缺手術醫師或麻醉醫師簽名；⑩已輸血的缺輸血五項檢查報告單或臨床用血追蹤評價表無主管醫生和上級醫生簽名；?缺住院病人知情同意書或“紅包協議書”；? 專病病歷中缺康復評定及計劃或有評定無醫師簽名。

三、運行病歷檢查情況

   內一科、內二科、肛腸科、兒科：病歷全部及時完成。

   內三科：個別病程記錄中無書寫的具體時間，病歷電子簽名不及時。
   內四科：病歷全部按時完成，個別病歷電子簽名不及時。

   外科：個別病歷病程記錄未按時完成；個別病歷電子簽名不及時。
   婦科：個別病歷病程記錄未按時完成；個別病歷診療計劃不完善。
   骨科、  康復科：病歷全部及時完成，病歷電子簽名不及時。
   康復中心：個別病歷病程記錄未按時完成，病歷病程記錄中理、法、方、藥不一致。

四、重點專科工作情況

 1、本月康復理療15932人次。

 2、?？茖２〕鲈翰v138份，其中腰痛病46份；中風病50份；痹病18份；面癱24份。

 3、11份專病病歷中缺康復評定及計劃，1份無醫師手簽名。

五、醫療安全情況

    本月各科未發生醫療糾紛和事故。

六、整改措施

 1、認真填寫病案首頁信息，完善病案首頁的內容并使醫院統計信息準確無誤。

 2、按時、規范書寫中醫電子病歷，突出中醫特色，尤其是對中醫疾病的診斷、鑒別診斷、治療及中醫適宜技術在臨床實踐中的運用。

 3、認真落實各項醫療核心制度，規范落實三級醫師查房制度、疑難病例討論制度及會診制度等。

 4、手術科室醫生要嚴格執行各項手術制度及操作規程，并認真書寫圍手術期的各項記錄并及時簽名，防范醫療糾紛。

 5、加強醫患溝通，認真落實各項告知簽字制度，預防醫療糾紛發生。

6、加強對專病病種和輸血病歷的管理，落實相關制度，規范書寫專病病歷和輸血病歷。

                                              武威市中醫院醫務科 質控科

                                                       2016．11．22