2015年2月醫療質量安全檢查情況通報

 

一、醫院相關醫療指標統計情況

1、門診人次16131人；入院病人615人；出院病人816人。

2、出院病歷816份。其中:甲級病歷742份，乙級病歷9份，不計分病歷65份。甲級病歷率98.8%。

3、入院三日確診率93.39%；入出院診斷符合率100% ；危重病人搶救成功率88.89%；治愈好轉率97.3%，病死率0.2%；病床使用率92.07%；平均住院日13日。

4、病房中醫治療率88.18%。

5、醫技檢查報告單合格率99.5%。

6、醫技申請單檢查合格率94.3%。

7、開展康復理療12146人次。

8、開展臨床路徑12種，進入路徑146例。

9、開展院內會診60次。

二、出院病歷評審情況

1、本月甲級病歷率為98.8%。乙級病歷9份，其中：內2科3份150030、150434、151272，主管醫生田豐、田豐和丁玉忠；外科1份150356，主管醫生王積慶；骨科1份150721，主管醫生朱輝（吳志忠）；康復科1份148759，主管醫生孫天峰；兒科1份151240，主管醫生李玉斌；康復中心2份150088、150141，主管醫生馬曉蘭、楊煒川（張國忠）。

2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁中有空項如：聯系人信息或中、西醫診斷、病理診斷或藥物過敏等等；②現病史中癥狀描述不全；③缺吸煙史；④鑒別診斷依據不充分或錯誤；⑤診療計劃中有中醫治法無方藥；⑥病程記錄中未反映更改醫囑的理由，重要的病情變化無記錄，中醫處方變化和上級醫師查房無中醫理法方藥及方義分析；⑦會診記錄有缺陷或缺會診申請單；⑧缺術前小結或術前缺主術者查看病人的記錄；⑨手術風險評估表中缺手術醫師或麻醉醫師或巡回護士簽名；⑩手術記錄中記錄麻醉方法錯誤或書寫麻醉師與麻醉記錄中麻醉師姓名不一致；?醫囑中醫師手簽名不規范或無簽名；⑿專病缺康復評定或有評定缺醫師簽名。

三、重點專科工作情況

1、本月康復理療12146人次。

2、專科專病出院病歷108份，其中腰痛病56份；中風病32份；痹病10份；面癱病10份。

3、11份專病病歷中缺康復評定；10份康復評定中缺醫師手簽名。

四、醫療安全情況

    肛腸科糾紛1例。患者程輝，女，23歲。因肛門部腫脹疼痛一周，于2014年09月12日入院，入院后查肛緣左側皮膚紅腫隆起，約3*4cm大小，頂部有波動，皮溫略高，觸痛明顯。入院診斷：肛周膿腫。入院后查無明顯手術禁忌癥，在局麻下行肛周膿腫切開引流術，術前穿刺抽出膿液，自膿腫波動感最明顯出切開，流出膿液，術中出現廣泛出血，出血急，出血量大，鉗夾和結扎止血效果不理想，用手指和紗布壓迫止血，行油紗條填塞壓迫止血，縫合切口，術后給予抗炎、止血、對癥及支持治療，三日后患者出現咳嗽，體溫升高，查CR示：兩肺多發異常密度病灶，多考慮轉移性病變。CT示：1、雙肺多發結節灶，多考慮轉移瘤。2、盆腔巨大軟組織腫塊并左側恥骨骨質破壞，考慮卵巢肉瘤？。為進一步檢查治療，轉上級醫院診治，出院診斷：1、肛周膿腫2、盆腔惡性腫瘤肺轉移？出院后因切口長期不愈合、多次出血，患者家屬認為我院存在誤診誤治。通過對患者病情的分析，可能存在如下欠缺：1.對患者病情存在誤診，在沒有對病情充分查清的情況下就盲目進行手術。2、三級醫師查房制度落實不到位，上下級醫師對患者的病情未進行交流、探討。3.主管醫生對患者的查體不夠仔細，對診斷先入為主，未進行認真的鑒別診斷。

    本月其余各科未發生醫療糾紛和事故。

五、整改措施

   1、認真填寫病案首頁信息，完善病案首頁的內容并使醫院統計信息準確無誤。

2、認真落實各項醫療核心制度，規范三級醫師查房制度、疑難病例討論及會診制度，充實上級醫師查房內容尤其是中醫理法方藥及方義的分析。

3、認真記錄患者的真實情況如患者的病情變化、用藥情況、治療情況及檢查結果等，病情嚴重時要及時告知患者家屬，防范醫療糾紛。

4、手術科室醫生要認真書寫手術記錄、術前小結，術前要認真查看患者的病情變化及時評估手術風險。

5、醫囑簽名要及時規范，特別是骨科、麻醉科醫師簽名不規范或無簽名。

   6、加強對專病病種的管理，如：缺康復評定或有康復評定及計劃缺醫師簽名。

 

 

 

                                              武威市中醫院醫務科 質控科

                                                    2015年3月20日