2015年8月醫療質量安全檢查情況通報

 

一、醫院相關醫療指標統計情況

1、門診人次19714人；入院病人774人；出院病人870人。

2、出院病歷870份。其中:甲級病歷806份，乙級病歷2份，不計分病歷62份。甲級病歷率99.7%。

3、入院三日確診率94.21%；入出院診斷符合率99.88% ；危重病人搶救成功率84.21%；治愈好轉率93.9%，病死率0.3%；病床使用率113.78%；平均住院日14日。

4、醫技檢查報告單合格率99.1%。

5、醫技申請單檢查合格率98.47%。

6、開展康復理療19118人次。

7、中醫治療率89.93%。

8、開展臨床路徑18種，進入路徑109例，退出路徑5例。

9、開展院內會診48次。

二、出院病歷評審情況

1、本月甲級病歷率為99.7%。乙級病歷2份，分別是：內2科153748，主管醫生劉利；康復科153754，主管醫生葉建峰。

2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁填寫不全，如：聯系人信息、病理診斷、藥物過敏、損傷的原因及出院診斷等等；②首程診療計劃中無中醫診療計劃或無中藥處方；③病程記錄未完成或創建時間順序顛倒；④病程中重要的治療措施未記錄，未反映更改醫囑的理由，上級醫師查房無方義分析；⑤疑難、死亡病例討論記錄有缺陷；⑥缺階段小結；⑦缺醫技報告單原件或血、尿常規檢查；⑧麻醉醫生下達醫囑缺簽名；⑨專病病歷中缺康復評定；⑩病歷中的內容排序亂。

三、運行病歷檢查情況

內一科、婦科、兒科：病歷全部及時完成。

內二科、骨科：病歷全部及時完成，個別病歷病程記錄中理、法、方、藥要素不齊全。

內三科：病歷全部及時完成，個別病歷理、法、方、藥不一致。

外科：個別病歷上級醫師查房無中醫內容。

康復科：病歷全部及時完成，個別病歷病程記錄中無方解。

肛腸科：病程記錄中中醫內容缺乏。

康復中心：個別病歷病程記錄未按時完成；個別病歷病程記錄中理、法、方、藥不一致。

四、重點?？乒ぷ髑闆r

1、本月康復理療19118人次。

2、?？茖２〕鲈翰v151份，其中腰痛病44份；中風病74份；痹病17份；面癱病16份。

3、9份專病病歷中缺康復評定。

五、醫療安全情況

   本月各科未發生醫療糾紛和事故。

六、整改措施

   1、認真填寫病案首頁信息，完善病案首頁的內容并使醫院統計信息準確無誤。

   2、按照“中醫院持續改進的實施細則”住院醫師要規范書寫中醫病歷。

3、認真落實各項醫療核心制度，規范三級醫師查房制度、疑難病例討論制度等，真實記錄患者的病情變化、治療措施及處方用藥情況，充實上級醫師查房內容尤其是中醫理法方藥及方義分析。

4、住院病人要有與主要診斷相關的輔助檢查，不得缺少，合理檢查才能使診斷正確，治療規范。（如：康復中心病歷）

5、加強對專病病種的管理，落實相關制度，規范專病病歷。如：缺康復評定和計劃。

                                                    

                                 武威市中醫院醫務科 質控科

                                        2015．9．25