2016年12月醫療質量安全檢查情況通報

 

一、醫院相關醫療指標統計情況

 1、門診人次21212人；入院病人1118人；出院病人1075人。

 2、出院病歷1075份。其中:甲級病歷985份，乙級病歷3份，丙級病歷0份，不計分病歷87份。甲級病歷率99.7%。

 3、入院三日確診率96.63%；入出院診斷符合率93.05% ；危重病人搶救成功率71.43%；治愈好轉率95.6%；病死率0.2%；病床使用率132.76%；平均住院日13天。

 4、醫技檢查報告單合格率 99.54%。

 5、醫技申請單檢查合格率97.93 %。

 6、開展康復理療15995人次。

    7、中醫治療率86.85%。

 8、開展臨床路徑17種，進入路徑141例，退出路徑7例。

 9、開展院內會診75次，院外會診1次。

二、出院病歷評審情況

 1、本月甲級病歷率為99.7%；無丙級病歷；乙級病歷3份分別是：內1科1份170517主管醫生梁開斌；康復中心1份169432主管醫生韓永昌；婦產科1份170667主管醫生柴曉芳。

 2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁信息填寫不全，如：門診診斷、出院診斷及病理診斷等未填寫或選擇不當或醫師不簽名；②中醫辨病辯證依據記錄有缺陷；③個別中醫鑒別診斷不正確；④病程中重要的治療措施未記錄，未反映更改醫囑的理由，中醫處方變化無理法方藥及方義分析；⑤疑難病例討論中無中醫內容；⑥缺術前小結；⑦手術安全核查表和手術風險評估表中缺手術醫師或麻醉醫師簽名；⑧已輸血者缺輸血治療知情同意書和輸血追蹤評價表；⑨住院病人知情同意書或“紅包協議書”中無患者簽名；⑩康復中心部分病歷中無患者與診斷相關的輔助檢查單； ?專病病歷中缺康復評定或有評定無醫師簽名。

三、運行病歷檢查情況

    肛腸科、兒科：病歷全部及時完成。

   內4科、骨傷康復科：病程記錄未按時完成，病歷電子簽名不及時。
   內2科、：病程記錄未按時完成，病歷打印不及時。

   內1科、 內3科、骨科、外科：個別病歷病程記錄未按時完成；個別病歷電子簽名不及時。  

   婦科：個別病歷病程記錄未按時完成；缺術前小結記錄。
   康復中心：個別病歷病程記錄未按時完成，病歷病程記錄中理、法、方、藥不一致。

四、重點?？乒ぷ髑闆r

 1、本月康復理療15995人次。

 2、?？茖２〕鲈翰v167份，其中腰痛病57份；中風病58份；痹病29份；面癱23份。

 3、24份專病病歷中缺康復評定及計劃；4份病歷有康復評定無醫師簽名。

五、醫療安全情況

    本月各科未發生醫療糾紛和事故。

六、整改措施

 1、認真填寫病案首頁信息，完善病案首頁的內容并使醫院統計信息準確無誤。

 2、按時、規范書寫中醫電子病歷，突出中醫特色，尤其是對中醫疾病的診斷、鑒別診斷、治療及中醫適宜技術在臨床實踐中的運用。

 3、認真落實各項醫療核心制度，規范落實三級醫師查房制度、疑難病例討論制度等。

 4、手術科室醫生要嚴格執行各項手術制度及操作規程，并認真書寫圍手術期的各項記錄并及時簽名，防范醫療糾紛。

 5、加強醫患溝通，認真落實各項告知簽字制度，預防醫療糾紛發生。

6、加強對專病病種和輸血病歷的管理，落實相關制度，規范書寫專病病歷和輸血病歷。

                                             

                                                 

 

                                             武威市中醫院醫務科 質控科

                                                     2017．1．21