2016年12月醫療質量安全檢查情況通報
一、醫院相關醫療指標統計情況
1、門診人次21212人;入院病人1118人;出院病人1075人。
2、出院病歷1075份。其中:甲級病歷985份,乙級病歷3份,丙級病歷0份,不計分病歷87份。甲級病歷率99.7%。
3、入院三日確診率96.63%;入出院診斷符合率93.05% ;危重病人搶救成功率71.43%;治愈好轉率95.6%;病死率0.2%;病床使用率132.76%;平均住院日13天。
4、醫技檢查報告單合格率 99.54%。
5、醫技申請單檢查合格率97.93 %。
6、開展康復理療15995人次。
7、中醫治療率86.85%。
8、開展臨床路徑17種,進入路徑141例,退出路徑7例。
9、開展院內會診75次,院外會診1次。
二、出院病歷評審情況
1、本月甲級病歷率為99.7%;無丙級病歷;乙級病歷3份分別是:內1科1份170517主管醫生梁開斌;康復中心1份169432主管醫生韓永昌;婦產科1份170667主管醫生柴曉芳。
2、出院病歷中存在的問題:①病案首頁信息填寫不全,如:門診診斷、出院診斷及病理診斷等未填寫或選擇不當或醫師不簽名;②中醫辨病辯證依據記錄有缺陷;③個別中醫鑒別診斷不正確;④病程中重要的治療措施未記錄,未反映更改醫囑的理由,中醫處方變化無理法方藥及方義分析;⑤疑難病例討論中無中醫內容;⑥缺術前小結;⑦手術安全核查表和手術風險評估表中缺手術醫師或麻醉醫師簽名;⑧已輸血者缺輸血治療知情同意書和輸血追蹤評價表;⑨住院病人知情同意書或“紅包協議書”中無患者簽名;⑩康復中心部分病歷中無患者與診斷相關的輔助檢查單; ?專病病歷中缺康復評定或有評定無醫師簽名。
三、運行病歷檢查情況
肛腸科、兒科:病歷全部及時完成。
內4科、骨傷康復科:病程記錄未按時完成,病歷電子簽名不及時。
內2科、:病程記錄未按時完成,病歷打印不及時。
內1科、 內3科、骨科、外科:個別病歷病程記錄未按時完成;個別病歷電子簽名不及時。
婦科:個別病歷病程記錄未按時完成;缺術前小結記錄。
康復中心:個別病歷病程記錄未按時完成,病歷病程記錄中理、法、方、藥不一致。
四、重點??乒ぷ髑闆r
1、本月康復理療15995人次。
2、??茖2〕鲈翰v167份,其中腰痛病57份;中風病58份;痹病29份;面癱23份。
3、24份專病病歷中缺康復評定及計劃;4份病歷有康復評定無醫師簽名。
五、醫療安全情況
本月各科未發生醫療糾紛和事故。
六、整改措施
1、認真填寫病案首頁信息,完善病案首頁的內容并使醫院統計信息準確無誤。
2、按時、規范書寫中醫電子病歷,突出中醫特色,尤其是對中醫疾病的診斷、鑒別診斷、治療及中醫適宜技術在臨床實踐中的運用。
3、認真落實各項醫療核心制度,規范落實三級醫師查房制度、疑難病例討論制度等。
4、手術科室醫生要嚴格執行各項手術制度及操作規程,并認真書寫圍手術期的各項記錄并及時簽名,防范醫療糾紛。
5、加強醫患溝通,認真落實各項告知簽字制度,預防醫療糾紛發生。
6、加強對專病病種和輸血病歷的管理,落實相關制度,規范書寫專病病歷和輸血病歷。
武威市中醫院醫務科 質控科
2017.1.21